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お客様の情報が含まれますので、くれぐれも送りまちがいのございませんよう、お願い申し上げます。
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| ■ご注文商品名 | |||||||||||
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１．
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× 個／単価 円 | ||||||||||
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２．
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× 個／単価 円 | ||||||||||
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３．
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× 個／単価 円 | ||||||||||
| ■お名前 | |||||||||||
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| ■お電話番号／FAX番号 | |||||||||||
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| ■ご住所（アパートマンション名、号室までお書きください。） | |||||||||||
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〒 |
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| ■電子メールアドレス（お持ちの方） | |||||||||||
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| ■決済方法の選択 | |||||||||||
| □代金引換 □銀行振込 □郵便振替 □クレジットカード（下記A〜Eにご記入下さい。） |
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| ■配達日、お届時間等のご指定 | |||||||||||
| （ ）月 （ ）日 （ ）曜日 | |||||||||||
| □指定なし □午前中 □14〜16時 □16〜18時 □18〜20時 □20〜21時 | |||||||||||
| ■備考 | |||||||||||
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